Perawatan
Diberikan kepada peserta yang mengalami kecelakaan dalam perjalanan dari rumah ke tempat kerja atau sebaliknya, kecelakaan di tempat kerja di luar tugas latihan dan operasi, dan atau penyakit yang timbul akibat kerja sampai dengan peserta sembuh.
Perawatan yang dimaksud meliputi:
1. Pemeriksaan dasar dan penunjang
2. Perawatan dasar tingkat pertama dan lanjutan
3. Rawat inap kelas I rumah sakit pemerintah, rumah sakit pemerintah daerah, atau rumah sakit swasta yang setara
4. Perawatan intensif
5. Penunjang diagnostic
6. Pengobatan
7. Pelayanan khusus (meliputi Orthese/Prothese max Rp. 5.000.000, Gigi Tiruan Max Rp 3.000.000, dan Kaca Mata
8. Alat kesehatan dan implant
9. Jasa dokter dan atau medis
10. Operasi
11. Transfusi darah; dan atau Rehabilitas medic (max Rp. 2.600.000)
Prosedur Pelayanan Perawatan
A. Kecelakaan dalam perjalanan dari rumah ke tempat kerja atau sebaliknya
1) Kecelakaan Lalu Lintas
- Peserta mengalami Kecelakaan Lalu Lintas
- Korban dievakuasi ke Fasilitas Kesehatan terdekat.
- Fasilitas kesehatan menerima pasien Peserta korban kecelakaan lalu lintas dan Menghubungi keluarga pasien, Fasilitas Kesehatan atau Pejabat melaporkan kecelakaan lalu lintas kepada PT Jasa Raharja (Persero) dan/atau PT ASABRI (Persero).
- PT Jasa Raharja (Persero) menerbitkan SJP setelah menerima Surat keterangan rawat dari Fasilitas Kesehatan.
- Korban yang terjamin oleh PT Jasa Raharja (Persero) akan memperoleh manfaat biaya perawatan/ pengobatan.
- Apabila biaya perawatan/pengobatan melebihi batas maksimal maka biaya perawatan/ pengobatan menjadi tanggungjawab PT ASABRI (Persero)atau BPJS Kesehatan.
- Pejabat yang Berwajib menyiapkan berkas Laporan Kejadian Kecelakaan Kerja yang dilampiri Berita Acara kejadian untuk diserahkan kepada PT Jasa Raharja (Persero) atau PT ASABRI (Persero) sebagai persyaratan administrasi pemberian jaminan pembayaran klaim.
2) Bukan Kecelakaan Lalu Lintas
- Peserta mengalami kecelakaan kerja.
- Korban dievakuasi ke Fasilitas Kesehatan terdekat.
- Fasilitas Kesehatan menerima pasien Peserta korban kecelakaan kerja Menghubungi keluarga pasien Selanjutnya Pejabat yang Berwajib segera melapor tentang adanya kejadian kecelakaan kerja kepada PT ASABRI (Persero).
- PT ASABRI (Persero) mengadakan koordinasi dengan Fasilitas Kesehatan terkait termasuk dengan BPJS Kesehatan untuk penerbitan SJP atau SEP setelah menerima Surat Keterangan Rawat dari Fasilitas Kesehatan.
- Pejabat yang Berwajib menyampaikan berkas laporan kejadian Kecelakaan Kerja yang dilampiri Berita Acara kejadian kepada PT ASABRI (Persero) atau BPJS Kesehatan sekaligus persyaratan administrasi dalam penerbitan SJP atau SEP maupun pembayaran klaim oleh PT ASABRI (Persero) atau BPJS Kesehatan.
- Apabila berdasarkan Berkas Laporan dari Pejabat Yang Berwajib dan Surat Keterangan rawat dari Fasilitas Kesehatan, diketahui bahwa terjadinya kecelakaan sebagai akibat dari penyakit yang diderita peserta sebelumnya atau adanya penyakit bawaan, maka Surat Jaminan yang telah diterbitkan oleh PT ASABRI (Persero) dicabut kembali dan dialihkan kepada BPJS.
- Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim penggantian biaya pelayanan perawatan kepada PT ASABRI (Persero) atau BPJS Kesehatan setelah pasien dinyatakan sembuh atau berdasarkan indikasi medis perlu perawatan lanjutan dengan dilampiri berkas resume medis,kuitansi dan pendukung lainnya.
- PT ASABRI (Persero) melakukan verifikasi berkas klaim yang diajukan Fasilitas Kesehatan untuk selanjutnya dilakukan pembayaran bila semua berkas dinyatakan lengkap dan memenuh syarat.
B. Kecelakaan di tempat kerja
- Peserta mengalami kecelakaan di tempat kerja baik di dalam maupun di luar lingkungan kantor atau sebagai petugas lapangan atau sedang dinas luar, selanjutnya dievakuasi ke Fasilitas Kesehatan terdekat.
- Fasilitas Kesehatan menerima korban kecelakaan kerja Fasilitas Kesehatan dapat langsung melakukan tindakan medis sesuai indikasi medis atas jaminan PT ASABRI (Persero) atau BPJS Kesehatan.
- Fasilitas Kesehatan segera menghubungi keluarga korban atau melapor ke Kesatuan kerjanya. Selanjutnya Pejabat yang Berwajib segera melapor melalui sarana komunikasi tentang adanya kejadian kecelakaan kerja kepada PT ASABRI (Persero).
- PT ASABRI (Persero) mengadakan koordinasi dengan Fasilitas Kesehatan terkait untuk memberikan kepastian jaminan secara lisan yang ditindak lanjuti dengan penerbitan SJP atau SEP setelah PT ASABRI (Persero) atau BPJS Kesehatan menerima Surat Keterangan Rawat dari Fasilitas Kesehatan .
- Apabila kasus Kecelakaan tersebut terindikasi adanya penyakit diluar kasus KK atau penyakit bawaan atau Kecelakaan terjadi sebagai akibat dari penyakit yang diderita korban sebelumnya, maka sebagai penjamin pembiayaannya adalah BPJS Kesehatan.
- Pejabat yang Berwajib mengirim berkas Laporan Kejadian Kecelakaan Kerja yang dilampiri Berita Acara kejadiankepada PT ASABRI (Persero) sekaligus persyaratan administrasi dalam penerbitan SJP maupun persyaratan pembayaran klaim oleh PT ASABRI (Persero)
- Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim penggantian biaya pelayanan perawatan secara bertahap atau sekaligus kepada PT ASABRI (Persero) atau BPJS Kesehatan setelah pasien dinyatakan sembuh atau berdasarkan indikasi medis perlu perawatan lanjutan dengan dilampiri berkas resume medis, kuitansi dan pendukung lainnya.
- PT ASABRI (Persero) melakukan verifikasi berkas klaim pembayaran bila semua berkas dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dilanjutkan ke tahap pembayaran.
- Apabila BPJS Kesehatan yang menerbitkan SEP dan kasus kecelakaan tidak disebabkan oleh penyakit bawaan atau sebagai akibat penyakit yang diderita korban sebelumnya, maka BPJS Kesehatan yang melakukan verifikasi berkas klaim dan selanjutnya berkas klaim dilimpahkan kepada PT ASABRI (Persero) untuk proses pembayaran selanjutnya.
- Apabila BPJS Kesehatanmenerbitkan SEP karena kasus kecelakaan dinyatakan sebagai akibat penyakit bawaan atau sebagai akibat dari penyakit yang diderita korban KK sebelumnya, maka BPJS Kesehatan yang melakukan verifikasi berkas klaim dan membayar biaya perawatan sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan.
